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旅行業責任保險參考條款

旅行業責任保險參考條款

金融監督管理委員會112年8月18日金管保產字第1120432796號函同意備查

 

第一條 保險契約之構成與解釋

本保險契約所載之條款及其他各種附加之條款、批單或批註及與本保險契約有關之要保書、遊客名冊或用以證明遊客人數之文件,均為本保險契約之構成部份。

本保險契約的解釋,應探求契約當事人的真意,不得拘泥於所使用的文字;如有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則。

 

第二條  名詞定義

本保險契約所使用之名詞定義如下:

一、要保人:係指依發展觀光條例第三十一條第一項規定,向本公司要約投保本保險契約,並負有交付保險費義務之旅行業者。

二、被保險人: 係指經載明於本保險契約依旅行業管理規則設立,經營旅行相關業務,並受其主管機關管理並領有旅行業執照之旅行業者;要保人即為被保險人。

三、「旅遊團員」:係指任何參加由被保險人所安排或組團旅遊且經被保險人載明於出團通知書所附團員名冊內並經本公司覆核之旅客及被保險人指派參與該次旅遊之領隊、導遊或隨團服務人員。

四、「旅遊期間」:視旅遊團員區別如下:

(一)前來中華民國旅遊之旅遊團員:係指自進入中華民國海關以後,至出中華民國海關為止或被保險人所申報保險結束日期為止,以先發生者為準。

(二)團體旅遊及個別旅遊之旅遊團員:係指旅遊團員自離開其中華民國居住處所開始旅遊起,至旅遊團員結束該次旅遊直接返回其中華民國居住處所,或至被保險人所申報保險結束日期為止,以先發生者為準;居住處所非在中華民國之旅遊團員,則指自加入該次旅遊團體起至離開該次旅遊團體為止,且不包括居住處所與旅遊地區往返之期間。

旅遊期間需始於本保險契約所載之保險期間內,且需持續地進行,如旅遊期間之末日已超過保險期間,本公司對於超過部分之旅遊期間仍應依本保險契約之約定負賠償責任,但最長不得逾保險期間屆滿後一百八十日。

五、「意外事故」:係指非由疾病引起之外來突發事故。

六、請求權人:係指下列得向本公司請求保險金給付之人:

(一)因意外事故致旅遊團員傷害者,為受害者本人。

(二)因意外事故致旅遊團員死亡者,為該死亡旅遊團員之遺屬;請求順位如下:

1、父母、子女及配偶。

2、祖父母。

3、孫子女。

4、兄弟姊妹。

同一順位遺屬有數人時,按人數平均分配保險給付。

七、「每一旅遊團員死亡或失能之保險金額」:係指在任何一次意外事故內對每一旅遊團員死亡或失能個別所負之最高給付責任。

八、「每一旅遊團員意外醫療費用之保險金額」:係指在任何一次意外事故內對每一旅遊團員因意外事故所致之身體傷害,就所發生之必需且合理的醫療費用個別所負之最高給付責任。

九、「每一意外事故之保險金額」:係指在任何一次意外事故傷亡人數超過一人時,本公司對所有傷亡人數所負之最高給付責任。但仍受每一旅遊團員保險金額之限制。

十、「保險期間之最高給付金額」:係指在本保險契約有效期間內保險事故不只發生一次時,本公司對所有保險事故所負之累計最高給付責任。

十一、中華民國:係指臺灣、澎湖、金門、馬祖、及政府統治權所及之其他地區。

十二、重大傷害:係指旅遊團員因遭遇意外事故致其身體蒙受傷害,且經合格的醫院或診所以書面證明必須留置治療七日以上者。

十三、合格的醫院及診所:係指依中華民國醫療法所設立,並以直接診治病人為目的之醫療機構。在中華民國境外者,應以依醫療行為當地國法令有合格醫師駐診之醫院或診所為限。

 

第三條  承保範圍

本保險契約承保被保險人於本保險契約有效期間內所安排或接待之旅遊期間內,因發生意外事故致旅遊團員身體受有傷害或失能或因而死亡,依照發展觀光條例及旅行業管理規則之規定,無論被保險人有無過失,本公司依本保險契約之約定,對請求權人給付保險金。

旅遊期間內,被保險人得經本公司同意後,加繳約定之保險費延長旅遊期間。

 

第四條  死亡保險金之給付

旅遊團員於旅遊期間內遭遇本保險契約承保範圍之意外事故致死,本公司按本保險契約所載「每一旅遊團員死亡」之保險金額對請求權人給付保險金。

旅遊團員因意外事故失蹤,於戶籍登記失蹤之日起滿一年仍未尋獲,或請求權人能提出文件足以認為旅遊團員極可能因本保險契約所約定之意外事故而死亡者,本公司按本保險契約之約定給付死亡保險金。若旅遊團員於日後發現生還時,請求權人應將該筆已受領之死亡保險金歸還本公司。

 

第五條  失能保險金之給付

旅遊團員於旅遊期間內遭遇本保險契約承保範圍之意外事故,自意外事故發生之日起一百八十日以內,致成附表所列失能程度之一者,本公司按該表所列給付金額給付保險金。但超過一百八十日致成失能者,若能證明旅遊團員之失能與該意外事故具有因果關係者,不在此限。

旅遊團員因同一意外事故致成附表所列二項以上失能程度時,本公司將給付各該項失能保險金之和,但最高以本保險契約所載「每一旅遊團員失能」之保險金額為限。若不同失能項目屬於同一手或同一足時,僅給付一項失能保險金;若失能項目所屬失能等級不同時,給付較嚴重項目的失能保險金。

旅遊團員因本次意外事故所致之失能,如合併在本意外事故發生前的失能,可領附表所列較嚴重項目的失能保險金者,本公司按較嚴重的項目給付失能保險金,但以前的失能,視同已給付失能保險金,應扣除之。

前項情形,若旅遊團員扣除以前的失能後得領取之保險金低於單獨請領之金額者,不適用合併之約定。

旅遊團員因同一意外事故致成失能後死亡,並符合本契約第四條及本條約定之申領條件時,如請求權人已受領失能保險金者,本公司僅就死亡保險金與已受領失能保險金間之差額為給付。

 

第六條  意外醫療費用損失保險金之給付

旅遊團員於旅遊期間內遭遇本保險契約承保範圍之意外事故所致之身體傷害,經合格的醫院及診所治療者,本公司就所發生之必需且合理的實際醫療費用給付保險金。但每次傷害保險金總額不得超過本保險契約所載「每一旅遊團員意外醫療費用」之保險金額。

 

 

第七條  旅行文件遺失費用損失保險金之給付

本公司對於旅遊團員於旅遊期間內因其護照或其他旅行文件之意外遺失或遭竊,而須重置所發生合理之必要費用,於本保險契約約定之保險金額範圍內,給付保險金。但必須於事故發生後二十四小時內向警方或我國駐外有關單位等報案。

前項旅行文件不包括機票、信用卡、旅行支票和現金提示文件。

 

第八條  善後處理費用損失之保險金給付

旅遊團員於旅遊期間內因本保險契約承保範圍所致死亡或重大傷害,而發生下列合理之必要費用,本公司依本保險契約約定之保險金額範圍內,給付保險金:

一、旅遊團員家屬前往事故地點善後處理費用:

被保險人必須安排受害旅遊團員之家屬前往事故地點照顧傷者或處理死者善後所發生合理之必要費用,包括食宿、交通、簽證、傷者運送、遺體或骨灰運送費用。

旅遊團員家屬前往海外或自海外前來中華民國者,善後處理費用最高保險金額為每一旅遊團員新台幣十萬元整。

旅遊團員家屬出發地與前往之事故地點均於中華民國者,善後處理費用最高保險金額為每一旅遊團員新台幣五萬元整。

二、被保險人處理費用:

被保險人或其受僱人必須帶領受害旅遊團員之家屬,共同前往海外或自海外前來中華民國協助處理善後事宜所發生合理之必要食宿及交通費用,每一事故之協助處理善後費用最高保險金額為新台幣十萬元整。

被保險人或其受僱人出發地及前往之事故地點均於中華民國者,每一事故最高保險金額為新台幣五萬元整。

被保險人必須取得有效之費用單據正本,以憑辦理本條保險金之請領。本項所稱「有效之費用單據正本」不包括由被保險人或其他旅行同業所掣發之單據。

 

第九條  除外事項

本公司對於下列事由所致之損失不負各項保險給付之責:

一、因戰爭、類似戰爭(不論宣戰與否)、外敵入侵、外敵行為、內戰、叛亂、革命、軍事反叛行為或恐怖主義行為所致者。所謂恐怖主義行為,係指任何個人或團體,不論單獨或與任何組織、團體或政府機構共謀,運用武力、暴力、恐嚇、威脅或破壞等行為,以遂其政治、宗教、信仰、意識型態或其他類似意圖之目的,包括企圖推翻、脅迫或影響任何政府,或致使民眾或特定群眾處於恐懼狀態。

二、因被保險人或其受僱人經營或兼營非本保險契約所載明之旅遊業務或執行未經主管機關許可之業務或從事非法行為所致者。

三、旅遊團員或請求權人之故意行為或從事犯罪行為所致者。如請求權人有數人,其中一人或數人有故意或從事犯罪之行為者,本公司應將扣除該一人或數人應分得部分之餘額,給付於其他請求權人。

四、被保險人或其受僱人以協議所承受之賠償責任;但縱無該項協議存在時仍應由被保險人負給付責任,或依本保險契約之約定,應由被保險人負給付責任者,不在此限。

五、旅遊團員之文件遭海關或其它有關單位之扣押或沒收,所致之毀損或滅失。

六、起因於任何政府之干涉、禁止或法令所致之賠償責任。

七、以醫療、整型或美容為目的之旅遊所致任何因該等行為所生之賠償責任。

八、因下述原因所致網路及電子資料損失,其同時或先後發生涉有其他原因或事件時,亦同:

(一)網路損失。

(二)直接或間接基於、關於、肇因於或可歸責於電子資料之無法使用、功能減損、修復、重製、取代或復原所產生任何性質之損失、責任、賠償請求、費用或支出,包括但不限於相當於前述電子資料價值之金額。

九、任何直接或間接因下述原因,造成電腦系統設備無法正確處理、存取資料所致之賠償請求,且無論該電腦系統設備是否為被保險人所有者,均同:

(一)無法正確辨識日期。

(二)無法處理確切日期、或與處理確切日期有關之數值及其他任何資料,而進行讀取、儲存、記憶、操作、解讀、傳送、傳回或處理任何資料、訊息、指令或指示等。

(三)無法正確操作安裝於電腦系統中與年序轉換有關之任何指令或邏輯運算,包括讀取、儲存、記憶、運算及其他相關資料之處理。

十、保險理賠及任何利益給付之責任發生於聯合國決議有關制裁、禁令或限制之國家;或經歐盟、日本、英國或美國法令規章或貿易制裁之國家。

 

 

第十條  除外責任(原因)

本公司對旅遊團員直接因下列事由所致之損失,不負各項保險給付之責:

一、傳染病所致者。

二、旅遊團員之故意行為、自殺(包括自殺未遂)、犯罪或鬥毆行為所致者。

三、旅遊團員因吸食禁藥、酗酒、酒醉駕駛或無照駕駛所致者。

四、旅遊團員因妊娠、流產或分娩等之醫療行為所致者。但其係因遭遇意外事故而引起者,不在此限。

五、旅遊團員因心神喪失、藥物過敏、疾病、痼疾或其醫療行為所致者。

六、非以乘客身份搭乘航空器具或搭乘非經當地政府登記許可之航空器所致者。

 

第十一條  除外責任(活動)

除契約另有約定,本公司對所承保旅遊團員從事下列活動時所致之損失,不負各項保險給付之責:

一、旅遊團員從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等競賽或表演時。

二、旅遊團員從事汽車、機車及自由車等競賽或表演時。

 

第十二條  旅遊行程出團通知及覆核

被保險人於本保險契約有效期間內,對所安排或組團之旅遊應於出發前將記載旅遊團員名冊、保險金額、旅遊地區、旅遊期間暨航班行程出發及預計返抵時日之出團通知書向本公司申報,用以作為覆核及計算保險費之依據。前述各項申報資料,於旅遊行程中如有變動,除有本保險契約第十三條約定情形外,被保險人亦應於變動前向本公司申報。除另有約定外,未經本公司覆核之旅遊行程或旅遊行程變動之申報未經本公司同意者,本公司不負各項保險給付之責。

 

第十三條  旅遊期間之延長

遇有下列情形之一者,旅遊期間得延長:

一、旅遊團員搭乘領有載客執照之交通工具,該交通工具之預定抵達時刻係在被保險人所申報保險結束日期內,因故延遲抵達而非被保險人或旅遊團員所能控制而必須延長者,但該延長期限不得超過二十四小時。

二、若旅遊團員所搭乘之飛機遭劫持,且若被劫持已逾被保險人所申報保險結束日期者,除本保險契約另有約定外,將自動延長至旅遊團員完全脫離被劫持之狀況為止,但自出發日起最多不逾一百八十天。

前項自動延長期間被保險人仍應加繳保險費。

 

第十四條  保險費之交付

本保險契約訂立後,本公司應依被保險人所提供之旅遊團員名冊按月核算保險費,要保人應於約定保險費交付日期前,向本公司所在地或指定地點交付保險費。要保人於交付保險費時,本公司應給與收據或繳款證明或委由代收機構出具其他相關之繳款證明為憑。

要保人未依前項約定交付保險費者,本公司得約定期間催告之,催告期間屆滿仍未交付保險費者,本公司即得終止保險契約。

 

第十五條  告知義務

要保人對所填交之要保書及本公司之書面詢問,均應據實說明,如有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少本公司對於危險之估計者,本公司得解除本保險契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。

前項解除契約權,自本公司知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅,或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。

本公司依第一項規定解除保險契約時,已收之保險費不予退還;倘已經理賠者,得請求被保險人返還之。

 

第十六條  契約終止

除本保險契約另有約定外,要保人與本公司均有終止之權。

要保人終止契約者,自終止書面送達本公司時起,契約正式終止。但雙方另有約定者不在此限。

本公司終止契約者,應於終止日前十五日以書面通知要保人。

本保險契約之終止,不適用被保險人已申報且經本公司覆核之旅遊行程。

 

第十七條  契約變更或移轉

本保險契約之內容,倘有變更之需要,或有關保險契約權益之轉讓,應事先經本公司同意並簽批,始生效力。

 

第十八條  請求權之行使

如被保險人就本保險契約第三條約定之意外事故已對請求權人為一部分之賠償者,本公司僅於本保險契約所約定之保險金額,扣除該已付賠償金額後之餘額範圍內,負給付保險金之責任。但請求權人與被保險人約定不得扣除者,從其約定。

前項被保險人先行賠償之金額,本公司於本保險契約所約定之保險金額範圍內給付被保險人。但前項但書之情形,不在此限。

 

第十九條  事故發生通知及應盡義務

被保險人於發生本保險契約承保事故時,應按下列規定辦理:

一、應於知悉後五日內以電話或書面通知本公司或經本公司所指定之國內外代理人。

二、提供領隊報告書及事故發生時之旅遊團員名冊。

三、立即採取合理之必要措施以減少損失。

四、於知悉有被起訴或被請求賠償時,應將收到之賠償請求書、法院令文、傳票或訴狀等影本立即送交本公司。

被保險人不於前項第一款所規定之期間內為通知者,對於本公司因此所受之損失,應負賠償責任。

 

第二十條  理賠申請文件

請求權人申請保險金給付時應檢具下列文件:

一、死亡給付:

(一)理賠申請書(表格由本公司提供)。

(二)旅遊契約書。

(三)意外事故證明文件。

(四)病歷調查同意書。

(五)醫師診斷證明書、相驗屍體證明書或死亡診斷書。

(六)除戶之全戶戶籍謄本。

(七)繼承系統表。

(八)其他相關文件。

二、失能給付:

(一)理賠申請書(表格由本公司提供)。

(二)旅遊契約書。

(三)意外事故證明文件。

(四)病歷調查同意書。

(五)醫師診斷證明書。

(六)其他相關文件。

三、醫療費用損失給付:

(一)理賠申請書(表格由本公司提供)。

(二)旅遊契約書。

(三)意外事故證明文件。

(四)病歷調查同意書。

(五)醫師診斷證明書。

(六)醫療收據。

(七)其他相關文件。

四、旅行文件重置費用:

(一)理賠申請書(表格由本公司提供)。

(二)意外遺失或遭竊之報案證明書。

(三)入國(境)證明書。

(四)辦理證件之規費收據正本。

(五)交通費收據。

(六)重新申辦旅行文件之影本。

(七)其他相關文件。

五、善後處理費用:

(一)理賠申請書(表格由本公司提供)。

(二)意外事故證明文件。

(三)本保險契約所約定之相關費用收據正本。

對於請求權人或其他利害關係人提供本公司所要求相關理賠文件之費用,除本保險契約另有約定外,本公司不負賠償責任。

 

第二十一條  代位

如發生本保險契約第三條約定之意外事故係因被保險人之故意行為或從事犯罪行為所致者,本公司仍依本保險契約約定負保險金給付之責。但得在給付金額範圍內,代位行使請求權人對被保險人之請求權。

前項本公司之代位權,自本公司為保險給付之日起,二年間不行使而消滅。

 

第二十二條  其他保險

本保險契約承保範圍內之給付責任,如另有其他旅行業責任保險契約承保時,本公司對於該項給付責任以本保險契約所定保險金額對於全部保險金額之比例為限。

各保險契約之給付責任總額合計不得逾旅行業管理規則所訂各項責任保險最高投保金額,總額合計逾各項最高投保金額者,本公司之給付責任按本保險契約保險金額對於全部保險金額之比例,依前述規則所訂各項最高投保金額計算。

 

第二十三條  請求權消滅時效

由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。

 

第二十四條  調解或仲裁

本公司與被保險人或請求權人對於理賠發生爭議時,經申訴未獲解決者,得提交調解或仲裁,其程序及費用等,依相關法令或仲裁法規定辦理。

 

第二十五條 管轄法院

因本保險契約涉訟時,約定以請求權人或被保險人總公司所在地之地方法院為管轄法院。但請求權人或被保險人總公司所在地之地方法院為中華民國境外者,則以臺灣台北地方法院為管轄法院。惟不得排除消費者保護法第四十七條或民事訴訟法第四百三十六條之九規定小額訴訟管轄法院之適用。

 

第二十六條 法令適用

本保險契約未約定之其他事項,悉依照中華民國保險法及有關法令之規定辦理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表 失能程度與保險金給付表

項目 項次 失能程度 失能

等級

給付

比例

1神經 神經障害

(註 1)

1-1-1 中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。 1 100%
1-1-2 中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。 2 90%
1-1-3 中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。 3 80%
1-1-4 中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。 7 40%
1-1-5 中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。 11 5%
2眼 視力障害

(註 2)

2-1-1 雙目均失明者。 1 100%
2-1-2 雙目視力減退至0.06以下者。 5 60%
2-1-3 雙目視力減退至0.1以下者。 7 40%
2-1-4 一目失明,他目視力減退至0.06以下者。 4 70%
2-1-5 一目失明,他目視力減退至0.1以下者。 6 50%
2-1-6 一目失明者。 7 40%
3耳 聽覺障害

(註 3)

3-1-1 兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90分貝以上者。 5 60%
3-1-2 兩耳聽覺機能均喪失70分貝以上者。 7 40%
4鼻 缺損及機能

障害
(註 4)

4-1-1 鼻部缺損,致其機能永久遺存顯著障害者。 9 20%
4-1-2 鼻未缺損,而鼻機能永久遺存顯著障害者。 11 5%
5口 咀嚼吞嚥及

言語機能障害
(註 5)

5-1-1 永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者。 1 100%
5-1-2 咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。 5 60%
5-1-3 咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者。 7 40%
6胸腹部臟器 胸腹部臟器

機能障害
(註 6)

6-1-1 胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者。 1 100%
6-1-2 胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助。 2 90%
6-1-3 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者。 3 80%
6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。 7 40%
臟器切除 6-2-1 任一主要臟器切除二分之一以上者。 9 20%
6-2-2 脾臟切除者。 11 5%
膀胱

機能障害

6-3-1 膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。 3 80%
7軀幹 脊柱運動障害
(註 7)
7-1-1 脊柱永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
7-1-2 脊柱永久遺存運動障害者。 9 20%
8上肢 上肢缺損障害 8-1-1 兩上肢腕關節缺失者。 1 100%
8-1-2 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失者。 5 60%
8-1-3 一上肢腕關節缺失者。 6 50%
手指缺損障害
(註 8)
8-2-1 雙手十指均缺失者。 3 80%
8-2-2 雙手兩拇指均缺失者。 7 40%
8-2-3 一手五指均缺失者。 7 40%
8-2-4 一手包含拇指及食指在內,共有四指缺失者。 7 40%
8-2-5 一手拇指及食指缺失者。 8 30%
8-2-6 一手包含拇指或食指在內,共有三指以上缺失者。 8 30%
8-2-7 一手包含拇指在內,共有二指缺失者。 9 20%
8-2-8 一手拇指缺失或一手食指缺失者。 11 5%
8-2-9 一手拇指及食指以外之任何手指,共有二指以上缺失者。 11 5%
上肢機能障害
(註 9)
8-3-1 兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 2 90%
8-3-2 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3 80%
8-3-3 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久喪失機能者。 6 50%
8-3-4 一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。 6 50%
8-3-5 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7 40%
8-3-6 一上肢肩、肘及腕關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8 30%
8-3-7 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。 4 70%
8-3-8 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 5 60%
8-3-9 兩上肢肩、肘及腕關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-3-10 一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
8-3-11 一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 8 30%
8-3-12 兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 6 50%
8-3-13 一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。 9 20%
手指機能障害
(註10)
8-4-1 雙手十指均永久喪失機能者。 5 60%
8-4-2 雙手兩拇指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-3 一手五指均永久喪失機能者。 8 30%
8-4-4 一手包含拇指及食指在內,共有四指永久喪失機能者。 8 30%
8-4-5 一手拇指及食指永久喪失機能者。 11 5%
8-4-6 一手含拇指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者。 9 20%
8-4-7 一手拇指或食指及其他任何手指,共有三指以上永久喪失機能者。 10 10%
9下肢 下肢缺損障害 9-1-1 兩下肢足踝關節缺失者。 1 100%
9-1-2 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節以上缺失者。 5 60%
9-1-3 一下肢足踝關節缺失者。 6 50%
縮短障害

(註11)

9-2-1 一下肢永久縮短五公分以上者。 7 40%
足趾缺損障害
(註12)
9-3-1 雙足十趾均缺失者。 5 60%
9-3-2 一足五趾均缺失者。 7 40%
下肢機能障害
(註13)
9-4-1 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 2 90%
9-4-2 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久喪失機能者。 3 80%
9-4-3 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者。 6 50%
9-4-4 一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。 6 50%
9-4-5 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久喪失機能者。 7 40%
9-4-6 一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者。 8 30%
9-4-7 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。 4 70%
9-4-8 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 5 60%
9-4-9 兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久遺存顯著運動障害者。 7 40%
9-4-10 一下肢髖、膝及足踝關節均遺存永久顯著運動障害者。 7 40%
9-4-11 一下肢髖、膝及足踝關節中,有二大關節永久遺存顯著運動障害者。 8 30%
9-4-12 兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。 6 50%
9-4-13 一下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。 9 20%
足趾機能障害
(註14)
9-5-1 雙足十趾均永久喪失機能者。 7 40%
9-5-2 一足五趾均永久喪失機能者。 9 20%

 

註 1:

1-1. 於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。

(3)中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

1-2. 「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定:因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時,須綜合其障害狀況定其等級。

1-3. 「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依下列標準審定之:

(1)雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。

(2)雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第7級。

1-4. 「眩暈及平衡機能障害」等級之審定:頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害,不單由於內耳障害引起,因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少,其審定標準如次:

(1)為維持生命必要之日常生活活動仍有可能,但因高度平衡機能障害,終身不能從事任何工作者:適用第3級。

(2)因中等度平衡機能障害、勞動能力較一般平常人顯明低下者:適用第7級。

1-5. 「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。

1-6. 「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定:一氧化碳中毒後遺症障害之審定,綜合其所遺諸症候,按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷,定其等級。

註 2:

2-1. 「視力」之測定:

(1)應用萬國式視力表以矯正後視力為準,但矯正不能者,得以裸眼視力測定之。

(2)視力障害之測定,必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。

2-2. 「失明」係指視力永久在萬國式視力表0.02以下而言,並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。

2-3. 以自意外事故之日起經過六個月的治療為判定原則,但眼球摘出等明顯無法復原之情況,不在此限。

註 3:

3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時,應依優耳之聽覺障害審定之。

3-2. 聽覺障害之測定,需用精密聽力計(Audiometer)行之,其平均聽力喪失率以分貝表示之。

3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定,準用神經障害所定等級,按其障害之程度審定之。

註 4:

4-1. 「鼻部缺損」,係指鼻軟骨二分之一以上缺損之程度。

4-2. 「機能永久遺存顯著障害」,係指兩側鼻孔閉塞、鼻呼吸困難、不能矯治,或兩側嗅覺完全喪失者。

註 5:

5-1. 咀嚼機能發生障害,係專指由於牙齒以外之原因(如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害),所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害,往往併發咀嚼機能障害,故兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」:

(1)「喪失咀嚼、吞嚥之機能」,係指因器質障害或機能障害,以致不能作咀嚼、吞嚥運動,除流質食物外,不能攝取或吞嚥者。

(2)「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」,係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動,致除粥、糊、或類似之食物以外,不能攝取或吞嚥者。

5-2. 言語機能障害,係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等:

(1)「喪失言語機能障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中,有三種以上不能構音者。

(2)「言語機能遺存顯著障害」,係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中,有二種以上不能構音者。

A.雙唇音:ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者)

B.唇齒音:ㄈ(發音部位唇齒)

C.舌尖音:ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦)

D.舌根音:ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)

E.舌面音:ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)

F.舌尖後音:ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎)

G.舌尖前音:ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)

5-3. 因綴音機能遺存顯著障害,祇以言語表示對方不能通曉其意思者,準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。

註 6:

6-1. 胸腹部臟器:

(1)胸部臟器,係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。

(2)腹部臟器,係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。

(3)泌尿器官,係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。

(4)生殖器官,係指內生殖器及外生殖器。

6-2. 1.任一主要臟器切除二分之一以上者之主要臟器係指心臟、肺臟、食道、胃、肝臟、胰臟、小腸、大腸、腎臟、腎上腺、輸尿管、膀胱及尿道。

2.前述「二分之一以上」之認定標準於對稱器官以切除一側,肺臟以切除二葉為準。

6-3. 胸腹部臟器障害等級之審定:胸腹部臟器機能遺存障害,須將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

6-4. 膀胱機能完全喪失,係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)。

註 7:

7-1. 脊柱遺存障害者,若併存神經障害時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

7-2. 脊柱運動障害須經X光照片檢查始可診斷,如經診斷有明顯骨折、脫位或變形者,應依下列規定審定:

(1)「遺存顯著運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)「遺存運動障害」,係指脊柱連續固定四個椎體及三個椎間盤(含)以上,且喪失生理運動範圍三分之一以上者。

(3)脊柱運動限制不明顯或脊柱固定三個椎體及二個椎間盤(含)以下者,不在給付範圍。

註 8:

8-1. 「手指缺失」係指:

(1)在拇指者,係由指節間關節切斷者。

(2)其他各指,係指由近位指節間關節切斷者。

8-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者,視為缺失。足趾亦同。

8-3. 截取拇趾接合於拇指時,若拇指原本之缺失已符合失能標準,接合後機能雖完全正常,拇指之部份仍視為缺失,而拇趾之自截部份不予計入。

註 9:

9-1. 「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」,係指一上肢完全廢用,如下列情況者:

(1)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺,及該手五指均永久喪失機能者。

(2)一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。

9-2. 「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」,係指一上肢各關節遺存顯著運動障害,如下列情況者:

(1)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害,及該手五指均永久喪失機能者。

(2)一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

9-3. 以生理運動範圍,作審定關節機能障害之標準,規定如下:

(1)「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

(2)「顯著運動障害」,係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(3)「運動障害」,係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

9-4. 運動限制之測定:

(1)以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時,採用主動運動之運動範圍,如障害程度不明確時,則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。

(2)經石膏固定患部者,應考慮其癒後恢復之程度,作適宜之決定。

9-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。

  • 上、下肢關節名稱說明圖

 

(2)上、下肢關節生理運動範圍一覽表

上肢:

左肩關節 前舉

(正常180度)

後舉

(正常60度)

關節活動度

(正常240度)

右肩關節 前舉

(正常180度)

後舉

(正常60度)

關節活動度

(正常240度)

左肘關節 屈曲

(正常145度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常145度)

右肘關節 屈曲

(正常145度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常145度)

左腕關節 掌屈

(正常80度)

背屈

(正常70度)

關節活動度

(正常150度)

右腕關節 掌屈

(正常80度)

背屈

(正常70度)

關節活動度

(正常150度)

 

 

 

 

 

 

下肢:

左髖關節 屈曲

(正常125度)

伸展

(正常10度)

關節活動度

(正常135度)

右髖關節 屈曲

(正常125度)

伸展

(正常10度)

關節活動度

(正常135度)

左膝關節 屈曲

(正常140度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常140度)

右膝關節 屈曲

(正常140度)

伸展

(正常0度)

關節活動度

(正常140度)

左踝關節 蹠曲

(正常45度)

背屈

(正常20度)

關節活動度

(正常65度)

右踝關節 蹠曲

(正常45度)

背屈

(正常20度)

關節活動度

(正常65度)

 

 

 

 

 

 

若請求權人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時,則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。

註10:

10-1.「手指永久喪失機能」係指:

(1)在拇指,中手指節關節或指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)在其他各指,中手指節關節,或近位指節間關節,喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(3)拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。

註 11:

11-1.下肢縮短之測定,自患側之腸骨前上棘與內踝下端之長度,與健側下肢比較測定其短縮程度。

註 12:

12-1.「足趾缺失」係指:自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。

註 13:

13-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」,係指一下肢完全廢用,如下列情況者:

(1)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺,以及一足五趾均喪失機能者。

(2)一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。

13-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定,參照上肢之各該項規定。

註 14:

14-1.「足趾永久喪失機能者」係指符合下列情況者:

(1)第一趾末切斷二分之一以上者,或中足趾關節,或趾關節之運動可能範圍,喪失生理運動範圍二分之一以上者。

(2)在第二趾,自末關節以上切斷者,或中足趾關節或第一趾關節喪失生理運動範圍二分之一上者。

(3)在第三、四、五各趾,係指末關節以上切斷或中足趾關節及第一趾關節均完全強直者。

註 15:

15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以請求權人於意外事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。